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Documents de travail médicaux du TASPAAT - Symptômes dans le bras opposé ou non blessé

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Symptômes dans le bras opposé ou non blessé

Document de travail à l'intention du

Tribunal d'appel de la sécurité professionnelle et
de l'assurance contre les accidents du travail

Septembre 1999

préparé par le

Dr W.R. Harris
Chirurgien orthopédiste

et

Dr Ian J. Harrington
Chirurgien orthopédiste

 

Le Dr William Robert Harris a obtenu son doctorat de la faculté de médecine de l’Université de Toronto en 1945. Il a ensuite passé un an dans la marine canadienne, après quoi il a fait des études en chirurgie générale et en orthopédie au cours Gallie de l’Université de Toronto et au Massachusetts General Hospital à Boston. Il a ensuite obtenu une bourse de voyage McLaughlin pour le Royaume-Uni et l’Europe. Sa contribution touche plusieurs facettes de la chirurgie orthopédique, dont les traumatismes, les membres artificiels et la réadaptation. Pendant une longue carrière des plus productives, il a rempli plusieurs mandats à titre de chirurgien orthopédiste en chef au Sunnybrook Health Sciences Centre et au Toronto General Hospital. Il était un conférencier prolifique, et il a reçu de nombreuses distinctions honorifiques pour son travail. Il s’est joint au corps professoral de l’Université de Toronto et est devenu professeur émérite au département de chirurgie de cet établissement en 1988. Il s’intéressait à la chirurgie orthopédique. Il a occupé plusieurs postes, y compris chef de la chirurgie orthopédique au Sunnybrook Health Sciences Centre et au Toronto General Hospital. Il a exercé la fonction de conseiller médical du Tribunal jusqu’en 1997. Le Dr Harris est décédé en 2005.

Le Dr Ian J. Harrington a obtenu un diplôme d’ingénieur de l’Université de Toronto en 1958 et un doctorat en médecine de l’Université de Western Ontario en 1965. Il a ensuite fait des études postdoctorales en orthopédie à l’Université de Toronto. Il a obtenu son certificat en chirurgie orthopédique en 1971. Le Dr Harrington a fait une maîtrise en chirurgie à l’Université de Toronto en 1972 et une maîtrise en sciences à l’University of Strathclyde en Écosse en 1973. Il s’est joint au corps professoral de l’Université de Toronto en 1973 et occupe une chaire de professeur agrégé au département de chirurgie de cet établissement. Il s’intéresse à la pratique clinique et à la recherche dans les domaines de l’orthopédie et de la biomécanique, et il a publié de nombreux ouvrages sur ces sujets. Il a été médecin-chef du Toronto East General Hospital (TEGH) de 1982 à 1987, pour ensuite y cumuler les fonctions de chef de la division de chirurgie orthopédique de 1990 à 2000 et de chef du service de chirurgie de 1993 à 2001. Le Dr Harrington est aussi consultant désigné en matière de prothèses et de traitement des amputés pour le ministère de la Santé de l’Ontario et pour la clinique des amputés du TEGH depuis 1990. Le Dr Harrington est assesseur médical du Tribunal depuis 2000.

Après examen de la recherche documentaire du TASPAAT en 2016, le Dr D. Rowed estime que ce document fournit encore un aperçu équilibré des connaissances médicales sur le sujet.

Ce document de travail médical sera utile à toute personne en quête de renseignements généraux au sujet de la question médicale traitée. Il vise à donner un aperçu général d’un sujet médical que le Tribunal examine souvent dans les appels.

Ce document de travail médical est l’œuvre d’un expert reconnu dans le domaine, qui a été recommandé par les conseillers médicaux du Tribunal. Son auteur avait pour directive de présenter la connaissance médicale existant sur le sujet, le tout, en partant d’un point de vue équilibré. Les documents de travail médicaux ne font pas l’objet d’un examen par les pairs, et ils sont rédigés pour être compris par les personnes qui ne sont pas du métier.

Les documents de travail médicaux ne représentent pas nécessairement les vues du Tribunal. Les décideurs du Tribunal peuvent s'appuyer sur les renseignements contenus dans les documents de travail médicaux mais le Tribunal n’est pas lié par les opinions qui y sont exprimées. Toute décision du Tribunal doit s’appuyer sur les faits entourant le cas particulier visé. Les décideurs du Tribunal reconnaissent que les parties à un appel peuvent toujours s’appuyer sur un document de travail médical, s'en servir pour établir une distinction ou le contester à l'aide d'autres éléments de preuve. Voir Kamara c. Ontario (Workplace Safety and Insurance Appeals Tribunal) [2009] O.J. No. 2080 (Ont Div Court).

Traduction réalisée par les services de traduction certifiés retenus par le Tribunal : André Moreau, C. Tran., C. Conf. Int.(ATIO), AIIC, Dialogue Conference Interpreters.

 

Durant les dernières années le Tribunal a examiné en nombre croissant des cas dans le cadre desquels le demandeur prétendait qu'une blessure douloureuse à un membre supérieur l'incitait à moins l'utiliser. Le patient concluait alors que ceci entraînait une utilisation "excessive" de l'autre membre, et ainsi l'apparition de douleur dans le bras opposé "normal". Usuellement, mais pas toujours, les symptômes qui apparaissent dans le bras normal ressemblent à ceux qu'on observait dans le bras initialement blessé.

Ces dossiers d'appel reposent généralement sur l'une ou l'autre de trois situations :

  1. Blessure de la coiffe des rotateurs de l'épaule;
  2. Blessure à l'origine des muscles manœuvrant le poignet : épicondylite latérale (coude du tennisman) et épicondylite médiale (coude du golfeur); et
  3. Syndrome du canal carpien (SCC).

Nous décrirons ci-dessous brièvement les effets possibles sur le membre opposé.  

1) Blessures affectant la coiffe des rotateurs

a) Anatomie

La coiffe des rotateurs comprend les tendons des muscles subscapuulaire, sub- et sus-épineux, qui se rassemblent pour former une " coiffe " par-dessus l'extrémité de l'humérus (extrémité supérieure de l'os du bras). Ceci est connecté à la grande tubérosité de l'humérus.

On peut percevoir (avec une certaine difficulté) la grande tubérosité à travers l'épaisseur du muscle deltoïde (c'est-à-dire en triangle) qui recouvre la face externe de l'épaule. La fonction de la coiffe des rotateurs est de stabiliser le bras lors d'une abduction du bras (soulèvement sur le côté et par-dessus la tête). Ceci est dû au fait que la coiffe des rotateurs comprime la tête de l'humérus (la partie en boule de l'articulation de l'épaule) contre la cavité glénoïde de l'épaule. Comme les muscles qui forment la coiffe des rotateurs sont relativement faibles, c'est le muscle deltoïde, plus puissant, qui fournit la puissance nécessaire pour les mouvements d'abduction.

Lors de l'abduction du bras, la coiffe des rotateurs glisse sous l'acromion. Il s'agit d'une bosse osseuse qu'on peut facilement percevoir au sommet et sur la face externe de l'épaule; une partie du muscle deltoïde y est fixée. L'espace entre la coiffe des rotateurs et la face inférieure de l'acromion est réduit, si bien qu'il peut y avoir un frottement contre la coiffe des rotateurs. Il y a ainsi une bourse séreuse (i.e. une poche) entre la coiffe des rotateurs et l'acromion, remplie de liquide synovial (articulaire) qui a pour fonction de minimiser la friction; on l'appelle la bourse séreuse sous-acromiale ou sous-deltoïdienne.

b) Pathologie

Lorsqu'une résistance s'oppose à la contraction, la coiffe des rotateurs peut se déchirer. c'est presque toujours chez des patients relativement âgés que cela se produit. Lorsque ceci se produit. chez une personne âgée, il se trouve toujours un phénomène de vieillissement (dégénération), qui déclenche une réaction de réparation du tendon. Comme il s'agit d'un processus inflammatoire, une déchirure totale ou partielle est douloureuse; ceci peut susciter une irritation de la bourse séreuse sous-acromiale, qui devient également douloureuse. Lorsque le patient tente d'effectuer un mouvement d'abduction du bras, ceci produit un frottement entre la zone de rupture endolorie et la surface inférieure de l'acromion, ce qui provoque de la douleur. Dans la majorité des cas, ceci se produit spontanément; moins fréquemment, ceci est relié à un mouvement répétitif excessif au-dessus de l'épaule (une serveuse de restaurant qui soulève un plateau chargé jusqu'à son épaule). Plus rarement, ceci est dû à l'application soudaine d'une force vers le bas sur le bras lors du mouvement d'abduction. L'irrigation par le sang de la partie de la coiffe des rotateurs qui se rompt est très médiocre; tandis qu'elle suffit à provoquer une réaction inflammatoire, elle ne suffit pas pour la réparation. C'est pourquoi ces déchirures ne guérissent pas spontanément.

Les blessures de la coiffe des rotateurs sont très rares chez les patients jeunes, chez lesquels la coiffe des rotateurs n'a pas subi de dégradation par vieillissement. Lorsqu'une blessure se produit, le tendon ne se brise pas, mais sa fixation sur la grosse tubérosité est arrachée, avec un débris d'os de la tubérosité. Si cette écaille osseuse est correctement réduite (généralement par chirurgie), il y aura une réintégration à l'emplacement de l'arrachement et le fonctionnement normal de la coiffe des rotateurs sera restauré.

c) Signes (remarqués par l'examinateur) et symptômes (remarqués par le patient)

Dans le cas d'une rupture complète, le patient ne peut soulever le bras en l'écartant par le côté. Le patient roule l'épaule et ne parvient que difficilement à soulever le bras, de quelques degrés. Dans le cas d'une rupture incomplète, le patient peut soulever le bras au-dessus de sa tête, mais il y a sur la trajectoire un " arc douloureux " lorsque la zone douloureuse de la coiffe des rotateurs passe sous l'acromion. C'est ce qu'on appelle parfois un syndrome d'accrochage. Une douleur se manifeste lors de l'application d'une pression sur l'épaule au niveau de la grosse tubérosité. Le patient se plaint de douleurs dans l'épaule, qui empirent lors d'une tentative d'abduction du bras. Dans le cas d'une rupture incomplète, le patient reconnaît qu'il y a peu ou pas de douleur au début d'un mouvement d'abduction, puis se plaint d'une douleur lorsque la zone de rupture passe sous l'acromion, la douleur s'atténue ensuite ou disparaît dans la dernière partie du mouvement d'abduction.

d) Étude par imagerie

Dans le cas d'une rupture totale de la coiffe des rotateurs, l'effet de stabilisation de la coiffe des rotateurs disparaît lors d'une tentative d'abduction. Ainsi, lors d'une tentative d'abduction, le muscle deltoïde tire la tête de l'humérus vers le haut jusqu'à ce qu'elle repose contre la surface inférieure de l'acromion. Ceci fait un nouveau point d'appui pour la tête de l'humérus, ce qui conduit à une usure excessive à ce niveau (arthrite). On peut souvent constater sur les radiographies l'élévation de la tête de l'os et l'usure survenue.

L'étalon-or est un arthrogramme, examen qui donne lieu à l'injection d'un produit radioopaque dans l'articulation de l'épaule. Si la déchirure est complète, le produit injecté se répand à travers la déchirure et dans l'espace sous-acromial, et ceci est visible en radiographie. Dans le cas d'une déchirure incomplète, le produit injecté ne se répand pas comme précédemment et l'arthrogramme n'offre que peu de valeur. Plus récemment, on a employé la technique d'imagerie par résonance magnétique; ceci permet de détecter une déchirure complète ou incomplète. L'examen par ultrasons est parfois utilisé; il nécessite de grandes compétences pour l'interprétation, et cette technique produit un nombre significatif de résultats erronément positifs ou erronément négatifs.

e) Traitement

Rupture incomplète. On commencera par un traitement conservateur basé sur le repos et la physiothérapie, et parfois l'injection de cortisone dans l'épaule. La cortisone manifeste un puissant effet anti-inflammatoire, et souvent elle réduit la douleur ou la fait disparaître; mais elle ne contribue pas à la guérison de la déchirure. Le traitement conservateur produit généralement de bons résultats dans le cas d'une rupture incomplète. En cas d'échec, certains chirurgiens suggèrent l'ablation d'une partie de l'acromion (acromiectomie), et parfois de l'extrémité externe de la clavicule pour l'élimination du syndrome d'accrochage.

Ruptures complètes. La réparation chirurgicale est le traitement de choix. Mais le problème technique est que la déchirure est survenue dans une zone de changement dégénératif, si bien qu'il y a peu de matériau assez solide pour des points de suture (comme si on essayait d'assembler avec des points de suture les soies de deux pinceaux). Diverses méthodes ont été suggérées pour surmonter ce problème, mais aucune ne connaît un succès total. Quel que soit le traitement, la douleur finit généralement par disparaître après un certain temps (mais pas toujours) et le patient retrouve une bonne fonctionnalité de son épaule, mais avec un affaiblissement pour les mouvements d'abduction. Pour cette raison la réparation chirurgicale de la coiffe des rotateurs n'est pas urgente. C'est chez les patients souffrant de douleur chronique que la technique de décompression (acromiectomie) de l'épaule (par arthroscopie ou dans le cadre d'une opération ouverte) peut susciter des avantages.  

Une blessure de la coiffe des rotateurs suscite-t-elle des symptômes du côté opposé?

Si les symptômes du côté opposé sont similaires à ceux du membre blessé, il sera nécessaire de prouver que a) il y a une blessure de la coiffe des rotateurs, et b) que la protection spontanée du membre blessé oblige le patient à soumettre excessivement le membre « normal » à des mouvements répétitifs d'abduction par-dessus la tête, sollicitant l'épaule.

Si les symptômes affectant le membre opposé sont différents de ceux qui affectent le membre blessé, il conviendra d'expliquer clairement comment ces symptômes ont pu être provoqués par la « protection spontanée » du membre blessé. De plus, on devra pouvoir éliminer d'autres causes de douleur dans le bras, comme des changements au niveau du cou provoqués par le vieillissement, suscitant des douleurs dans le bras.  

2) Épicondylite latérale (coude du tennisman) ou épicondylite médiale (coude du golfeur)

a) Anatomie

Les mouvements d'élévation de la main lorsque la paume est orientée vers le bas sont produits par les muscles dorsifléchisseurs du poignet. Ils sont fixés sur une protubérance osseuse (épicondyle latéral) qu'on perçoit facilement sur le côté externe du coude. Les mouvements de flexion de la main vers le haut lorsque la paume est orientée vers le haut sont produits par les muscles fléchisseurs palmaires du poignet; ils sont fixés sur la protubérance osseuse (épicondyle médial) de la face interne du coude.

b) Pathologie

Du fait des modifications normales survenant par vieillissement, des modifications dégénératives peuvent être présentes au point d'origine des muscles dorsifléchisseurs et fléchisseurs palmaires du poignet. Ceci peut produire de microscopiques ruptures. Comme dans le cas de la coiffe des rotateurs, ceci provoque une réaction inflammatoire, douloureuse. La douleur empire lorsqu'on soumet les muscles du poignet à des efforts. Plus communément, ceci se manifeste spontanément. Moins communément, ceci est dû à des mouvements répétitifs du poignet dans lesquels on doit surmonter une résistance, comme pour le martelage, un coup en revers au tennis ou le catapultage d'une balle de golf avec un bâton de golf. Moins communément, ceci peut aussi être la conséquence d'un choc direct sur les épicondyles.

c) Signes et symptômes

Il y a une zone douloureuse au niveau de l'épicondyle concerné. Parfois la capsule de l'articulation du coude est enflée et elle contient une quantité excessive de fluide. La douleur se déclenche lors d'un test soumettant les muscles à des efforts contre une résistance. Le patient a constaté que lors du soulèvement d'un objet (tasse de thé, bidon d'eau) alors que la paume est orientée vers le bas (coude du tennisman), la douleur se manifeste dans la partie externe du coude. Lors du soulèvement d'un objet alors que la paume est orientée vers le haut (coude du golfeur), la douleur se manifeste dans la zone interne du coude.

d) Étude par imagerie

La radiographie simple produit usuellement des résultats négatifs, bien qu'occasionnellement une calcification soit visible dans la zone d'attache du muscle. Tandis que l'imagerie par résonance magnétique pourrait théoriquement mettre une rupture partielle en évidence, ceci ne s'est pas révélé très utile.

e) Traitement

En grande majorité, les patients réagissent bien à un traitement conservateur basé sur le repos et l'application locale de chaleur. Si cela ne suffit pas, l'injection de cortisone dans la partie douloureuse de l'épicondyle et dans l'articulation est habituellement efficace. La chirurgie est le traitement de dernier ressort. L'objectif de l'intervention est généralement de réduire l'effort exercé sur l'extrémité d'attache du muscle, par allongement du tendon, ou détachement de son origine sur l'épicondyle latéral. Le fait que de nombreuses opérations aient été conçues suggère qu'aucune d'entre elles ne soit totalement efficace. Mais dans la majorité des cas, on observe une atténuation des symptômes au cours du temps.

L'épicondylite provoque-t-elle des symptômes dans le membre opposé?

Si les symptômes sont similaires à ceux du membre blessé, il conviendra de prouver que la « protection spontanée » du membre blessé a obligé le patient à soumettre dans ses activités le poignet à des mouvements excessifs face à une résistance. À cet égard, on ne peut considérer que les activités de la vie quotidienne comme se vêtir, se laver, écrire et manger impliquent des mouvements excessifs du poignet contre une résistance.  

3) Le syndrome du canal carpien (SCC)

Si les symptômes ne sont pas similaires à ceux du membre blessé, l'examinateur devrait identifier leur cause et tenter de montrer comment ils découlent de la " protection spontanée " du membre blessé. Là encore, il faudra éliminer logiquement d'autres causes possibles de douleur, comme les changements survenant au niveau du cou par vieillissement, qui provoquent l'apparition de douleurs dans un bras.

a) Anatomie

Le canal carpien est constitué des petits os (carpiens) du poignet à l'arrière, et à l'avant du ligament carpien transverse non élastique. Ainsi, l'ensemble est rigide, et ne peut subir de changement de taille (agrandissement ou diminution). Le nerf médian et les tendons fléchisseurs des doigts traversent le canal carpien. Le nerf médian est responsable des sensations perçues dans le pouce, l'index, le côté long et le côté pouce de l'annulaire. De plus il alimente certains muscles intrinsèques du pouce, de l'index et du majeur. La taille du canal est juste suffisante - ni plus ni moins - pour les tendons et le nerf.

b) Pathologie

Lorsqu'il se produit quelque chose qui tend à comprimer le contenu du canal carpien, le nerf médian se trouve comprimé. Ceci provoque une sensation de fourmillement et d'engourdissement, parfois similaire à une sensation de brûlure douloureuse, dans le pouce, l'index, la face longue et la face externe de l'annulaire. En particulier, cette sensation de fourmillement empire durant la nuit et perturbe le sommeil du patient. Dans les cas aigus, il peut y avoir un affaiblissement des muscles intrinsèques du pouce, ce qui réduit la force du muscle qui écarte le pouce de la paume, et un affaiblissement de la force de pincement qu'on produit en plaçant le pouce en opposition contre les doigts. Ceci est caractérisé par une amyotrophie du muscle formant la palmure du pouce, l'incapacité d'écarter le pouce de la paume, et l'affaiblissement de la capacité de pincement. Cette situation est due à une affection qui réduit la taille du canal ou qui suscite un gonflement de son contenu, ou bien à des causes idiopathiques (inconnues). Le rétrécissement du canal carpien peut être dû à une fracture ou dislocation de l'extrémité inférieure de l'avant-bras ou à des dislocations des os carpiens, à l'hypothyroïdie ou à l'acromégalie. Le gonflement du contenu du canal carpien peut être dû à une grossesse ou à la polyarthrite rhumatoïde; ces deux situations peuvent produire une enflure de la gaine des tendons fléchisseurs des doigts. Dans les cas idiopathiques, il n'y a pas d'explication claire de la cause et aucune preuve convaincante à l'effet que des mouvements répétitifs du poignet - comme les activités de dactylographie - produiraient un gonflement du contenu du canal carpien. Il est important de savoir que les sensations d'engourdissement dont beaucoup de patients se plaignent sont totalement subjectives, c'est-à-dire qu'un examen attentif ne révèle aucune dégradation des sensations et aucune anormalité des muscles lors de tests électriques. Dans ce cas, les symptômes ne sont probablement pas imputables à un véritable syndrome du canal carpien (SCC).

c) Signes et symptômes

Il peut y avoir ou ne pas y avoir d'engourdissement lorsqu'on effectue une légère touche ou une piqûre d'épingle sur le pouce, l'index, la face longue et le côté pouce de l'annulaire. Il peut y avoir une amyotrophie du muscle formant la palmure du pouce et une incapacité du patient à produire un pincement entre le pouce et l'index. Le patient perçoit une sensation de fourmillement et d'engourdissement dans les zones d'innervation du nerf médian, et il y a parfois un affaiblissement de la force de pincement ou une incapacité à pincer. Généralement les symptômes empirent durant la nuit.

d) Investigation

L'électromyographie (EMG) est le seul test utile. Il s'agit d'une mesure de l'activité électrique dans les muscles, qui est réduite lorsque l'innervation d'un muscle est compromise. Un résultat positif confirme les observations physiques d'altération des sensations et d'affaiblissement musculaire.

e) Traitement

L'immobilisation nocturne du poignet avec une attelle suffit souvent à faire disparaître les symptômes. Si cela ne produit pas de résultat, une intervention chirurgicale peut libérer le canal carpien. Ceci consiste à diviser le puissant ligament carpien transverse; l'intervention est efficace dans la plupart des cas.  

La protection spontanée d'un poignet affecté par le syndrome du canal carpien suscite-t-elle l'apparition de symptômes dans le membre opposé?

Dans presque tous les cas où ceci est suggéré, les symptômes du membre " normal " sont similaires à ceux du membre blessé. L'examinateur doit s'assurer de l'exactitude du diagnostic. Il convient de vérifier que les réactions de " protection spontanée " ont obligé le patient à solliciter excessivement les muscles fléchisseurs des doigts du bras " normal ". À cet égard, il est important de faire la différence entre le mouvement du poignet (qui ne nécessite pas l'intervention des muscles fléchisseurs des doigts) et le mouvement des doigts. Et surtout on ne doit pas oublier qu'un syndrome idiopathique du canal carpien est généralement bilatéral.

Sommaire

Il y a rarement suffisamment de preuves cliniques scientifiques adéquates à l'appui des plaintes décrivant un syndrome de douleur persistante ou sérieuse dans le bras ou la main opposés au membre blessé. Si cela était vrai, on devrait s'attendre à observer l'apparition de douleurs dans le membre opposé chez pratiquement chaque patient souffrant de douleur au membre supérieur, et ce n'est tout simplement pas le cas.

Dans la plupart des cas. les symptômes observés au niveau de l'épaule et du coude sont imputables à des modifications dues au vieillissement, qui peuvent se manifester simultanément des deux côtés. C'est pourquoi il s'agit communément de symptômes bilatéraux. Usuellement les symptômes se manifestent d'abord du côté dominant. Il faut qu'il y ait de solides preuves que la blessure donnant lieu à indemnisation a entraîné un effet similaire par sollicitation excessive du membre « normal ».

Le syndrome idiopathique du canal carpien est communément bilatéral, et il est difficile de prouver que des symptômes qui se sont initialement manifestés dans seulement un membre ont provoqué ensuite l'apparition de symptômes similaires dans l'autre membre. On ne doit pas oublier non plus que des patients diabétiques atteints de neuropathie diabétique peuvent manifester des symptômes similaires à ceux du syndrome du canal carpien.  

Références

Carpal Tunnel Syndrome (Syndrome du canal carpien). National Organization for Rare Diseases (Organisme national d'étude des maladies rares). 1998.

Sambandam, SN et al. (2015). A Review of Rotator Cuff Tears. World J Orthop 6(11), p. 902-918.

Gambrell, Christina Rock. (2008). Overuse Syndrome and the Unilateral Upper limb Amputee: Consequences and Prevention. JPO 20 (3) : 126-132.

Melhourn, J. Mark. (2012). Favoring the Injured Limb: Perspectives on Workers’ Compensation. AAOS Now. Repéré à http://www.aaos.org/AAOSNow/2012/Aug/managing/managing6/?ssopc=1.

Décisions du Tribunal d'appel de la sécurité professionnelle et de l'assurance contre les accidents du travail (jusqu'en novembre 1999)
Zone de la blessure Décision n°
Coude 933/97 (accepté), 663/96 (accepté), 500/89 (rejeté)
Bras 277/98 (rejeté)
Épaule 169/95 (accepté), 533/96 (accepté), 840/89 (rejeté), 1648/97 (rejeté), 91/95 (rejeté)
Main/Poignet 1260/98 (accepté), 1128/98 (accepté), 477/89 (accepté), 250/95 (rejeté), 258/94 (rejeté)

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