Ce message s’affiche lorsque les fonctions de script côté client sont désactivées
ou lorsqu’elles ne sont pas compatibles avec le navigateur que vous utilisez.
Veuillex activer les fonctions de script côté client ou installed un navigateur
compatible avec les fonctions de script côté client.

Gouvernement de l'Ontario | Ministère du Travail | Plan du site | Accessibilité | Corps des caractères : A A A

Accueil | À propos | Bibliothèque des TTO | Formulaires | Directives de procédure | Recherche de décisions | Pour nous joindre | English
 

Questions | Décisions | Processus d’appel | Pour les représentants | À la recherche d’un représentant
Documents et publications | Ressources juridiques et médicales | Liens les plus populaires | Liens vers d’autres organismes

Documents du travail médicaux du TASPAAT - Maladie des vibrations

# Affichage et impression du document en format PDF. Pour afficher et imprimer une version de ce document en format PDF, votre ordinateur doit être équipé du lecteur Adobe Acrobat® Reader (version 4 ou versions utérieures). Vous pouvez télécharger gratuitement ce logiciel à partir du site Web Adobe.

Affichez la liste complète des autres documents de travail médicaux.

Maladie des vibrations

Document de travail à l'intention du

Tribunal d'appel de la sécurité professionnelle et
de l'assurance contre les accidents du travail

août 2010

préparé par le

Dr Ronald A. House M.D., R.C., M.Sc., DIH, FRCPC

Directeur du programme de médecine du travail
Hôpital St. Michael et Université de Toronto

 

Le Dr Ronald A. House a obtenu un baccalauréat en sciences (génétiques), un doctorat en médecine et une maîtrise en chirurgie de l’Université McGill. Il a ensuite fait des études en santé au travail à l’Université de Toronto. Il a obtenu son certificat en médecine du travail (FRCPC) et est devenu associé du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada en 1988. Il a terminé une maîtrise en épidémiologie clinique à l’Université McMaster en 1986. Membre du corps professoral de l’Université de Toronto depuis 1990, il est actuellement directeur du programme de résidence en médecine du travail de la faculté de médecine de cet établissement. Il est aussi un membre actif du département de médecine et d’hygiène du travail du St. Michael’s Hospital de Toronto. Le Dr House est un assesseur du Tribunal depuis 1992.

 

Ce document de travail médical sera utile à toute personne en quête de renseignements généraux au sujet de la question médicale traitée. Il vise à donner un aperçu général d’un sujet médical que le Tribunal examine souvent dans les appels.

Ce document de travail médical est l’œuvre d’un expert reconnu dans le domaine, qui a été recommandé par les conseillers médicaux du Tribunal. Son auteur avait pour directive de présenter la connaissance médicale existant sur le sujet, le tout, en partant d’un point de vue équilibré. Les documents de travail médicaux ne font pas l’objet d’un examen par les pairs, et ils sont rédigés pour être compris par les personnes qui ne sont pas du métier.

Les documents de travail médicaux ne représentent pas nécessairement les vues du Tribunal. Les décideurs du Tribunal peuvent s'appuyer sur les renseignements contenus dans les documents de travail médicaux mais le Tribunal n’est pas lié par les opinions qui y sont exprimées. Toute décision du Tribunal doit s’appuyer sur les faits entourant le cas particulier visé. Les décideurs du Tribunal reconnaissent que les parties à un appel peuvent toujours s’appuyer sur un document de travail médical, s'en servir pour établir une distinction ou le contester à l'aide d'autres éléments de preuve. Voir Kamara c. Ontario (Workplace Safety and Insurance Appeals Tribunal) [2009] O.J. No. 2080 (Ont Div Court).

Traduction réalisée par les services de traduction certifiés retenus par le Tribunal : Martin Malette, M.A., trad. a. Membre de l'Association canadienne des réviseurs et traducteur agréé de l'Association des traducteurs et interprètes de l'Ontario.

 

Introduction

La maladie des vibrations est une pathologie fréquente attribuable à l’exposition aux vibrations mains-bras liées à l’utilisation d’outils mécaniques portatifs à rotation ou à percussion ou au contact des mains avec des surfaces de travail vibrantes. Cette pathologie se compose d’anomalies vasculaires, neurologiques et musculosquelettiques.

C’est la composante vasculaire de la maladie des vibrations qui a reçu le plus d’attention, tant sur le plan du traitement clinique que sur celui de la recherche, depuis que Loriga en a fait état pour la première fois en Italie en 1911. Souvent appelée maladie des mains blanches, cette pathologie est une forme du phénomène de Raynaud secondaire qui se manifeste par un blanchiment d’un ou de plusieurs doigts lors de l’exposition au froid. L’importance du problème a été portée à la connaissance du public aux États-Unis en 1918 par Hamilton dans un rapport signalant la forte prévalence du phénomène de Raynaud chez les travailleurs de la carrière de calcaire de Bedford en Indiana. Les composantes neurologiques et musculosquelettiques de cette pathologie ont été identifiées par la suite, et le terme maladie des vibrations a été adopté pour désigner les trois types d’anomalies susmentionnés résultant de l’exposition aux vibrations mains-bras. Une conférence internationale sur la maladie des vibrations à Stockholm a mené au cours des années 80 à l’élaboration de classifications pour les composantes vasculaire et neurologique de cette pathologie. Ces classifications constituent l’Échelle de classification de l'Atelier de Stockholm1,2. Ces classifications ont été établies uniquement en fonction de l’étude des antécédents et de l’examen physique et, au moment de leur création, on a mentionné qu’il fallait utiliser des tests objectifs pour mesurer les différentes composantes de la maladie des vibrations, ce qui est particulièrement vrai dans le domaine de l’indemnisation. Il n’existe pas d’échelle de Stockholm pour la composante musculosquelettique de la maladie des vibrations.

 

La maladie des vibrations liée à l’exposition à des vibrations sur les lieux du travail

Le contact de la main avec un outil vibrant ou une surface vibrante peut entraîner une exposition à une gamme étendue de fréquences vibratoires. La vibration étant une quantité vectorielle, pour la mesurer, il faut en décrire la direction et l'intensité (généralement en unités d’accélération). L’accélération des vibrations est mesurée sur trois axes orthogonaux grâce à un accéléromètre triaxial, généralement installé sur le manche de l’outil. Les mesures sont effectuées sur chaque axe à l’aide de valeurs quadratiques moyennes d’accélération à chaque fréquence mesurée et les valeurs sont additionnées en utilisant une pondération fréquentielle pour tenter de compenser les différences dans la réaction du système main-bras aux différentes fréquences. Les valeurs obtenues sur les trois axes peuvent être combinées et, conjointement avec la durée quotidienne de l’exposition en heures, servir au calcul d’une A(8) en m/s2 (une valeur totale de l’énergie vibratoire équivalent à huit heures). Selon la Directive européenne 2002/44/EC3, la valeur d’exposition quotidienne dite « limite » correspond à une A(8) de 5 m/s2, alors que la valeur d’exposition quotidienne dite « d’action », à laquelle l’employeur doit prendre des mesures pour protéger les travailleurs contre les vibrations mains-bras, correspond à 2,5 m/s2.

Il semblerait donc que les valeurs inférieures à 2,5 m/s2 ne présentent pas de risque de maladie des vibrations. Cependant, la pondération fréquentielle actuelle fait l'objet de controverse. La pondération est fondée sur le confort lors d’une exposition à des vibrations mains-bras et accorde plus de poids aux fréquences plus basses (< 32,5 Hz). Cependant, la fréquence de résonnance des doigts de la main humaine se situe entre 150 à 300 Hz et la vibration incidente aux fréquences supérieures à 100 HZ est complètement absorbée par les doigts et la main, et elle n’est pas transmise au reste du membre supérieur4,5. Par conséquent, les hautes fréquences apparemment associées aux effets vasculaires et neurosensoriels des vibrations mains-bras ne sont pas prises en compte correctement avec la méthode de mesure actuelle. En revanche, les basses fréquences peuvent être transmises au bras et à l’épaule6,7 et peuvent être liées à des anomalies musculosquelettiques à ces sites. La pondération fréquentielle actuelle pourrait donc être plus appropriée pour la composante musculosquelettique de la maladie des vibrations. Il faudrait donc faire preuve de circonspection lors de l’interprétation du lien entre les niveaux d’exposition aux vibrations et leurs effets sur la santé.

Le risque de maladie des vibrations dépend de l’intensité (en unités d’accélération) et de la fréquence des vibrations ainsi que de la durée d’exposition aux vibrations. La prévalence de la maladie des vibrations chez les travailleurs exposés régulièrement irait de 6 % à 100 %, avec une moyenne de 50 %8. Les périodes de latence entre l’exposition et l’apparition de la maladie des vibrations iraient de six semaines à 14 ans9, et cette période pourrait être assez courte, la maladie pouvant se manifester en moins de deux ans pour les niveaux élevés d’exposition. Miyashita et coll.10 ont noté que, chez les travailleurs forestiers, les symptômes de la maladie des vibrations n’apparaissaient généralement pas avant une exposition de 2 000 heures, mais que les symptômes étaient présents chez plus de 50 % des travailleurs après 8 000 heures d’exposition.

 

Pathophysiologie et histopathologie de la maladie des vibrations

Les mécanismes par lesquels les vibrations entraînent des dommages tissulaires et les effets vasculaires, neurosensoriels et musculosquelettiques de la maladie des vibrations ne sont pas complètement compris même si, comme l’ont résumé Stoyneva et coll.11, des recherches considérables ont été réalisées dans le domaine. L’absorption des vibrations peut être associée à des contraintes tissulaires de cisaillement et de flexion pouvant accroître le risque de dommages cellulaires par suite d’une augmentation de la contrainte oxydative et de l’inflammation. La biopsie de doigts de patients atteints de la maladie des vibrations12 a révélé un épaississement du muscle lisse des artères digitales découlant de l’hypertrophie des cellules musculaires. Les dommages aux cellules endothéliales vasculaires entraînent la libération d’endothéline-1, un puissant vasoconstricteur, ainsi qu’un déséquilibre entre l’endothéline-1 et le peptide relié au gène de la calcitonine (PRGC), un puissant vasodilatateur. Les dommages causés par les vibrations peuvent également être associés à des modifications de la sensibilité aux facteurs vasodilatateurs et vasoconstricteurs. La biopsie de doigts a également révélé une démyélinisation des fibres nerveuses, une dégénérescence axonale et une perte des fibres nerveuses12. La perte de fibres nerveuses périvasculaires cutanées digitales secrétant le peptide relié au gène de la calcitonine (PRGC) entraîne aussi une augmentation de la tendance à la vasoconstriction, ce qui démontre une interrelation entre la pathophysiologie des effets vasculaires et neurosensoriels12. Necking et coll.13 ont signalé que la biopsie du muscle long abducteur du pouce de patients atteints de la maladie des vibrations a révélé des dommages directs aux fibres musculaires, lesquels sont en corrélation avec la durée de l’exposition aux vibrations, ainsi que des dommages musculaires découlant probablement d’une lésion nerveuse.

 

Résultats cliniques associés à l’utilisation d’outils vibrants

Ces résultats sont résumés au tableau 1. Ils comprennent notamment des effets pouvant résulter de vibrations mains-bras ou d’agents stressants ergonomiques, ou des deux, ou de pratiques de travail associées à l’utilisation d’outils vibrants.

1. Vasculaires

Le phénomène de Raynaud est le trouble le plus clairement associé à l’exposition à des vibrations, et il y a des données solides à l’appui de l’existence d’un lien entre l’exposition à des vibrations mains-bras et l’apparition de cette pathologie14. Le phénomène de Raynaud se manifeste par le blanchiment des doigts lors de l’exposition au froid. Ce blanchiment peut aussi parfois être provoqué par une exposition aigüe à des vibrations au travail. Le blanchiment commence à l’extrémité d’un ou de plusieurs doigts et, au fur et à mesure de la progression de la pathologie, peut se propager dans tout le doigt, et tous les doigts et les pouces peuvent être atteints. L’exposition au froid peut aussi être associée à une cyanose due à un apport local réduit d’hémoglobine oxygénée et, durant le réchauffement, une hyperémie réactive peut survenir en raison d’une vasodilatation. Durant le blanchiment, on note habituellement un engourdissement et des picotements en raison d’une ischémie du nerf digital. Dans les cas très graves, les doigts peuvent finir par présenter des troubles trophiques attribuables à la diminution de l’apport sanguin et les zones trophiques peuvent se nécroser, ce qui peut entraîner la perte de doigts.

Le phénomène de Raynaud peut également se manifester dans les pieds chez les travailleurs exposés à des vibrations mains-bras15. Les travailleurs présentant des anomalies vasculaires dans les pieds se plaignent généralement d’une intolérance accrue des pieds au froid, mais ils signalent rarement un blanchiment des orteils exposés au froid faute d’avoir l’occasion de se regarder les pieds quand ceux-ci sont exposés au froid. Le risque de phénomène de Raynaud dans les pieds semble augmenter chez les travailleurs présentant déjà un tel phénomène dans les mains15 par suite de l’exposition à des vibrations.

Les travailleurs qui utilisent des outils vibrants peuvent présenter des thrombus dans les artères des mains16. De tels thrombus se produisent surtout à l’artère ulnaire du poignet, lequel repose juste au-dessous de l’éminence hypothénar, mais ils peuvent aussi se produire à l’artère radiale ou aux artères digitales. L’apparition de thrombus dans la main peut également résulter d’autres types de lésion à la main. Le syndrome hypothénarien du marteau désigne l’apparition d’une thrombose de l’artère ulnaire causée par l’utilisation de l’éminence hypothénar en guise de marteau pour frapper puissamment. La pathologie correspondante à l’artère radiale est appelée syndrome thénarien du marteau. Les données indiquant que de telles lésions thrombotiques résultent de vibrations proviennent principalement d’exposés de cas, et de telles constatations cliniques semblent assez peu fréquentes si l’on se fie au nombre d’exposés en faisant état. Cependant, Kaji et coll.17 ont constaté que, chez 330 travailleurs exposés à des vibrations (dont 293 étaient atteints de la maladie des vibrations) ayant été soumis à une artériographie du système vasculaire de la main, 24 (7,2 %) présentaient les anomalies vasculaires du syndrome hypothénarien du marteau. Il est possible que, chez la plupart des travailleurs présentant des signes artériographiques de cette anomalie, la pathologie soit apparue lentement, laissant ainsi assez de temps pour le développement d’une circulation collatérale. Par contre, les quelques travailleurs chez qui la pathologie se manifeste rapidement et qui présentent le compromis typique de circulation digitale et de perte potentielle du doigt touché seraient peut-être plus à même de retenir l’attention clinique et de faire l’objet d’exposés de cas. Pour le moment, il n’est pas clair si ces cas déclarés sont le résultat de pratiques de travail (usage de la main en guise de marteau) ou de certains aspects des vibrations subies, comme la fréquence ou l’impulsivité dominante.

2. Neurologiques

Les vibrations mains-bras peuvent entraîner l’apparition de dommages aux nerfs sensitifs des doigts, produisant ainsi une neuropathie sensorielle des doigts. Tous les doigts exposés peuvent être touchés. Les anomalies sensorielles des doigts sont probablement également dues à une déficience des mécanorécepteurs de la peau, y compris des corpuscules de Meissner, des corpuscules lamellaires, des complexes neurites-cellules de Merkel et des terminaisons de Ruffini. Ces anomalies entraînent un engourdissement et des picotements dans les doigts qui sont présents même en l’absence d’une exposition au froid. L’exposition au froid peut entraîner un angiospasme digital et une diminution transitoire de l’apport sanguin aux nerfs périphériques, ce qui provoque un engourdissement et des picotements transitoires, mais ces anomalies transitoires ne prouvent pas l'existence de la composante neurosensorielle de la maladie des vibrations. La classification neurosensorielle de l’Échelle de l’Atelier de Stockholm2 est fondée sur une neuropathie multiple des doigts et exclut le syndrome du canal carpien (SCC). Cependant, le SCC attribuable à la compression du nerf médian au niveau du poignet est fréquent chez les travailleurs atteints de la maladie des vibrations. Par exemple, Lander et coll.18 ont noté que, parmi 162 patients examinés pour la maladie des vibrations au centre de santé des travailleurs de l’Hôpital St. Michael de Toronto, 33 % de ceux-ci présentaient un SCC et 11 % présentaient une neuropathie ulnaire du membre supérieur droit. Comme le SCC et la neuropathie multiple des doigts causée par la maladie des vibrations présentent des symptômes semblables, il est difficile de les distinguer lors du diagnostic19.

3. Musculosquelettiques

Une diminution de la force de préhension a été signalée il y a plus de 30 ans par Farkkila20 chez des travailleurs fortement exposés à des vibrations mains-bras, ce que d'autres études21,22 ont confirmé par la suite, même si elles n’ont pas toutes donné des résultats concordants. Grâce à des biopsies du long abducteur du pouce réalisées chez 20 patients atteints de la maladie des vibrations et de quatre patients témoins, Necking et coll.13 ont conclu que l’exposition aux vibrations est associée à des signes de dommage musculaire direct, comme une nécrose musculaire, une fibrose et une désorganisation structurale. D’autres constatations pathologiques décrites par Necking et coll. semblent indiquer une lésion nerveuse accompagnée d’une dénervation / réinnervation musculaire secondaire. La diminution de la force de préhension peut donc être reliée à l’effet combiné d’une lésion musculaire et d’une lésion nerveuse résultant de vibrations.

Liss et Stock23 ont étudié le lien entre la maladie de Dupuytren et les vibrations mains-bras. La maladie de Dupuytren est une anomalie de l’aponévrose palmaire superficielle entraînant l’épaississement de la surface palmaire et la formation de bandes sur celle-ci, avec contractures secondaires des doigts. Une analyse documentaire a permis d’identifier seulement trois études de bonne qualité sur le sujet. Ces trois études faisaient état de ratios d’incidence approchés statiquement importants allant de 2,1 (95 % CI : 1,1-3,9) à 2,6 (95 % CI : 1,2-5,5) indiquant un tel lien, et deux des études présentaient certains indices de relation dose/effet. Les études concluaient qu’il y avait un bon indice de lien entre l’exposition aux vibrations et la maladie de Dupuytren. Ce lien n’est cependant pas encore considéré de façon catégorique comme étant de nature causale et peut avoir rapport à d’autres facteurs, comme celui du travail manuel.

Un certain nombre d’évolutions musculosquelettiques ont été associées à des vibrations mains-bras, notamment des kystes intraosseux et l’ostéoporose des mains et des poignets, l’arthrose du poignet, du coude et de l’épaule, l’épicondylite et les douleurs musculaires et articulaires non spécifiques. Hagberg24 a réalisé une étude exhaustive de ces évolutions musculosquelettiques, et il a estimé faibles les données selon lesquelles les vibrations constituent en soi un facteur de risque, malgré les solides données à l’appui de l’existence d’un lien entre l’utilisation professionnelle d’outils vibrants et les troubles de cette nature. Des facteurs ergonomiques ou des pratiques de travail, ou les deux, étaient des variables confusionnelles potentielles d’un effet causé par les vibrations mains-bras pour l’ensemble de ces pathologiques musculosquelettiques.

 

Définition de cas de la maladie des vibrations

Il n’existe aucune définition de cas claire de la maladie des vibrations. Les principales pathologies clairement associées à l’exposition à des vibrations sont le phénomène de Raynaud secondaire et la neuropathie multiple des doigts. Ces pathologies peuvent se manifester isolément ou ensemble. Ainsi, la maladie des vibrations est généralement décrite comme présentant une composante musculosquelettique, mais on ne sait pas clairement quelles anomalies musculosquelettiques font indiscutablement partie de cette pathologie. La mesure des composantes de la maladie des vibrations et la spécification des mesures dans une définition de cas sont ardues.

 

Mesure de la maladie des vibrations

1. Composante vasculaire

Pour poser un diagnostic de phénomène de Raynaud, il faut des antécédents de blanchiment d’un ou de plusieurs doigts provoqué par l’exposition au froid, ce qui semble assez simple. Cependant, les travailleurs peuvent parfois avoir de la difficulté à décrire la présence de blanchiment des doigts et sa distribution. Ils font parfois remarquer qu’ils regardent rarement leurs mains lorsqu’elles sont exposées au froid, et ils ne peuvent donc pas fournir de bons antécédents médicaux au sujet de ce critère clé d’évaluation. Des examens objectifs sont donc utiles, particulièrement dans un contexte d’indemnisation.

Différents examens ont été utilisés pour tenter de mesurer les anomalies causées par l’exposition au froid de la maladie des vibrations. Les principaux examens font intervenir la mesure : a) du débit sanguin vers les doigts ou de la pression sanguine digitale et de la modification du débit sanguin ou de la pression sanguine digitale découlant du déclenchement d’un angiospasme digital provoqué par le froid (généralement une immersion dans l’eau froide) ou b) du rétablissement de la température des doigts (comme indice de rétablissement après un angiospasme digital) après une immersion dans l’eau froide. Les principaux examens qui mesurent le déclenchement d’un angiospasme utilisent une pléthysmographie (un appareil mesurant la tension ou une cellule photoélectrique) ou des techniques utilisant un Doppler à laser. Les examens qui mesurent le rétablissement de la température des doigts comprennent notamment la thermométrie (grâce à des thermocouples des doigts) ou la thermographie (grâce à une caméra à infrarouges). Il n’existe actuellement aucun examen normalisé, et la documentation fait état de techniques d’examen variées, notamment sur le plan de la température, de la durée de l’immersion dans l’eau froide et du moment où les mesures sont prises après la stimulation par le froid. Peu importe la méthode utilisée, l’examen devrait être conçu adéquatement en incluant des mesures relevées chez des patients atteints de la maladie des vibrations, des contrôles et un point déterminant clairement le moment où un résultat est jugé positif afin de rendre l’examen opérationnel en présentant la meilleure combinaison de sensibilité et de spécificité pour l’utilisation à laquelle il est destiné. Les examens utilisés pour le dépistage exigent une grande sensibilité alors que les examens diagnostics exigent une grande spécificité.

2. Composante neurologique

L’examen par excellence pour mesurer les anomalies du nerf périphérique est le test de conduction nerveuse. Ce test permet de mesurer la vélocité, la latence et l’amplitude de la conduction nerveuse dans les grosses fibres nerveuses myélinisées. L’examen de la conduction nerveuse est particulièrement utile pour mesurer la neuropathie à proximité de la main, telle que la neuropathie médiane ou ulnaire du poignet. Cependant, la mise en place d’électrodes classiques permet uniquement de mesurer les parties proximales des doigts et ne permet pas de mesurer les parties distales qui sont initialement touchées par les vibrations mains-bras. La conduction nerveuse segmentale ou fractionnée peut être réalisée en plaçant des électrodes aux segments distaux des doigts, ce qui améliore la mesure de la neuropathie digitale25,26. Cela présente toutefois un défi technique tel que cet examen n’est pas effectué dans la plupart des laboratoires qui réalisent des examens de la conduction nerveuse. Nous avons été incapables de produire des résultats fiables lorsque nous avons tenté d’utiliser cette technique dans le laboratoire d’électromyographie de l’Hôpital St. Michael. Une solution de rechange consiste à utiliser des tests sensoriels quantitatifs, comme le seuil de perception du courant électrique, ou une combinaison des examens de perception des vibrations et du seuil de perception de la température en concomitance avec des études classiques de la conduction nerveuse. Le seuil de perception du courant électrique ou la combinaison du seuil de perception des vibrations et du seuil de perception de la température permet de mesurer toutes les fibres nerveuses importantes des doigts pouvant être endommagées par les vibrations. Par exemple, les mesures du seuil de perception du courant électrique sont généralement réalisées dans l’index (innervation du nerf médian) et l’auriculaire (innervation du nerf ulnaire) à trois fréquences (2 000 Hz, 250 Hz et 5 Hz), ce qui correspond respectivement aux grosses fibres myélinisées (Abeta), aux petites fibres myélinisées (Adelta) et aux fibres non myélinisées (C).

Combinés à des tests classiques de conduction nerveuse, les tests sensoriels quantitatifs se sont avérés de meilleurs paramètres de prédiction que les tests de conduction nerveuse des étapes de l’échelle neurosensorielle de Stockholm. Cela a été démontré dans des études réalisées par House et coll.27 et par Stromberg et coll.28 examinant le seuil de perception du courant électrique. Les tests sensoriels quantitatifs semblent donc plus sensibles que les tests classiques de conduction nerveuse pour la mesure des anomalies neurosensorielles associées à la maladie des vibrations dans les segments distaux des doigts. De la même manière, lors d’une conduction nerveuse segmentale, les constatations faites au sujet de la conduction nerveuse aux segments distaux des doigts constituent de meilleurs paramètres de prédiction des étapes de l’échelle neurosensorielle de Stockholm que les constatations faites au sujet des poignets26. Les tests sensoriels quantitatifs et la conduction nerveuse segmentale aux segments distaux des doigts semblent donc mesurer un phénomène semblable.

Cependant, les tests sensoriels quantitatifs sont moins objectifs que les tests de conduction nerveuse et devraient donc être utilisés, dans la mesure du possible, conjointement avec des tests de conduction nerveuse, particulièrement si l’évaluation est effectuée dans un contexte d’indemnisation.

La mesure des anomalies neurologiques des travailleurs évalués pour la maladie des vibrations devrait donc se composer :

  1. d’un test classique de conduction nerveuse et d’un test du seuil de perception du courant électrique;
  2. d’un test classique de conduction nerveuse, d’un test du seuil de perception des vibrations et d’un test du seuil de perception de la température;
  3. d’un test de conduction nerveuse segmental si des mesures fiables ne peuvent pas être démontrées.

3. Composante musculosquelettique

La meilleure façon de déterminer la présence de troubles musculosquelettiques pouvant être associés à l’exposition à des vibrations mains-bras et à des facteurs ergonomiques est de procéder à un examen clinique exhaustif des membres supérieurs. L’effet des vibrations sur la force de préhension peut être mesuré à l’aide d’un dynamomètre à poignée. Trois mesures sont généralement effectuées dans chaque main et la moyenne est obtenue durant l’évaluation clinique. La force des muscles intrinsèques de la main peut également être mesurée avec un dynamomètre de force de pincement au moyen d’une méthode semblable à celle utilisée pour mesurer la force de préhension. D’autres examens, tels que la radiographie des mains et des poignets pour repérer les kystes intraosseux ou d’autres anomalies osseuses, le tomodensitogramme, l'imagerie par résonnance magnétique et la mesure de la densité osseuse, pourraient être effectués dans un contexte clinique, mais ils ne font généralement pas partie de l’évaluation ordinaire pour la maladie des vibrations.


Évaluation clinique d’un travailleur en vue d’un diagnostic de maladie des vibrations

Le protocole d’évaluation n’a pas été normalisé et les composantes de l’évaluation varient selon les différents centres. Une évaluation recommandée pourrait comprendre les éléments décrits au tableau 2.

Il est essentiel d’interroger le travailleur sur ses antécédents professionnels, plus particulièrement au sujet du type de travail dans le cadre duquel l’exposition à des vibrations a eu lieu, des outils vibrants utilisés et de la durée de l’exposition à des outils vibrants (nombre d’heures par jour, nombre de jours par année). Toute mesure des vibrations prises sur le terrain serait utile. Il est aussi essentiel d’interroger le travailleur sur ses antécédents médicaux pour se renseigner sur les symptômes de blanchiment, d’engourdissement et de picotements dans les doigts, sur les symptômes musculosquelettiques et sur tout autre problème médical pouvant être associé à des pathologies semblables à la maladie des vibrations. L’examen physique, une autre composante diagnostique essentielle, devrait être axé sur les systèmes vasculaires, neurologiques et musculosquelettiques. Les analyses sanguines devraient comprendre des tests pouvant permettre d'identifier les autres causes possibles du phénomène de Raynaud, comme une collagénose accompagnée de manifestations vasculaires, les causes fréquentes de neuropathie, comme le diabète sucré, et les comorbidités musculosquelettiques, comme la polyarthrite rhumatoïde.

Une évaluation objective des composantes de la maladie des vibrations est généralement nécessaire aux fins d’indemnisation, et c’est dans ce domaine que les différences sont vraisemblablement présentes entre les différents centres. L’évaluation Doppler est utilisée pour déterminer la présence d’autres lésions dans les plus gros vaisseaux sanguins des membres supérieurs et inférieurs. La pléthysmographie digitale mesure l’induction d’un angiospasme, alors que la thermométrie ou la thermographie mesure le rétablissement de la température des doigts après une vasoconstriction induite par le froid. Seuls ou en combinaison, ces examens permettent l’évaluation de la composante vasculaire de la maladie des vibrations. L’étude classique de conduction nerveuse mesure principalement la comorbidité neurologique, comme une neuropathie médiane ou ulnaire au poignet, bien qu’elle puisse parfois révéler une neuropathie sensorielle digitale. Par exemple, Lander et coll.18 décrivent un cas où une neuropathie sensorielle digitale a été constatée chez 162 travailleurs évalués pour la maladie des vibrations au moyen d’examens classiques de conduction nerveuse. Les tests sensoriels quantitatifs peuvent être utilisés pour déterminer la présence d’une neuropathie sensorielle digitale, mais devraient, dans la mesure du possible, être évalués conjointement avec des études de la conduction nerveuse. Les examens de la force de préhension mesurent la diminution de la force de préhension associée à l’exposition à des vibrations, mais ils doivent être interprétés conjointement avec les résultats de l’évaluation générale parce qu’ils peuvent être affectés par une comorbidité musculosquelettique (comme une épicondylite) ou une comorbidité neurologique (comme un syndrome du canal carpien avec une atteinte du nerf moteur). Le Purdue Pegboard est un examen de la fonction motrice fine de la main qui aide à évaluer la déficience générale de la fonction de la main et la pertinence d’un travail de rechange comme la saisie au clavier.

 

Pronostic de la maladie des vibrations

La continuation de l’exposition aux vibrations devrait entraîner une aggravation des différentes composantes de la maladie des vibrations. L’arrêt de l’exposition pourrait entraîner une amélioration de la composante vasculaire, particulièrement dans les cas moins graves. On a constaté que, comparativement aux non-fumeurs, les fumeurs présentent des symptômes vasculaires plus graves et une réaction pléthysmographique au froid accentuée et que l’usage du tabac peut ralentir l’amélioration de la réaction pléthysmographique au froid après l’arrêt de l’exposition aux vibrations29.

 

Prise en charge des travailleurs atteints de la maladie des vibrations

La prise en charge des travailleurs atteints de la maladie des vibrations vise surtout à maîtriser leurs symptômes. Les travailleurs atteints devraient éviter d’être exposés au froid dans la mesure du possible et porter des vêtements thermiques de protection lorsqu’ils sont exposés à de basses températures ambiantes. Des médicaments (inhibiteurs calciques) peuvent être utilisés pour contrôler les symptômes angiospastiques causés par le froid, quoique les résultats soient mitigés et que plusieurs travailleurs soient initialement réticents à prendre des médicaments. L’usage du tabac devrait être évité. Les travailleurs devraient si possible porter des gants antivibrations certifiés ISO même si ces gants sont en général plus efficaces à des fréquences élevées et même si leur efficacité sur les lieux du travail n’a pas été prouvée de façon concluante. Les travailleurs devraient tenir les outils en appliquant la force de préhension minimale nécessaire à leur utilisation sécuritaire et ils devraient pouvoir prendre des pauses régulières (environ 10 minutes par heure). Les nouveaux outils antivibrations de conception ergonomique auraient le meilleur effet de prévention primaire.

 

Controverses liées à la maladie des vibrations       

1. La maladie des vibrations des pieds liée à l’exposition à des vibrations

L’exposition aiguë à des vibrations dans une main est associée à une diminution du débit sanguin non seulement dans la main exposée, mais également dans l’autre main30 et dans les orteils31. Cela serait principalement dû à la stimulation généralisée du système nerveux autonome. Après une stimulation par le froid, la concentration de noradrénaline, sécrétée par les terminaisons nerveuses autonomes, s’est avérée plus élevée dans le plasma des travailleurs présentant la composante vasculaire de la maladie des vibrations comparativement à celle des groupes témoins32. L’excrétion urinaire de noradrénaline est aussi plus importante chez les travailleurs atteints de la maladie des vibrations comparativement à celle des groupes témoins33. D’autres mécanismes peuvent également intervenir, comme l’émission systémique d’endothéline-1 des cellules endothéliales vasculaires endommagées par les vibrations34. La preuve épidémiologique indique que la maladie des vibrations est aussi associée à des anomalies vasculaires chroniques dans les pieds, et une analyse documentaire systématique a mené Schweigert16 à la conclusion qu’un angiospasme provoqué par le froid dans les pieds peut également être présent chez les travailleurs présentant la composante vasculaire de la maladie des vibrations dans les mains. Dans le cadre de mon expérience d’évaluation des travailleurs atteints de la maladie des vibrations, j’ai constaté que les anomalies pléthysmographiques digitales provoquées par le froid se retrouvent non seulement dans les mains, mais aussi dans les pieds.

2. Maladie des vibrations compliquée par un SCC

Le SCC survient fréquemment chez les travailleurs qui utilisent des outils vibrants. On présume que cela est principalement dû aux agents stressants ergonomiques associés à l’utilisation des outils, en particulier la flexion et l’extension forcées répétitives des poignets. Il y a toutefois aussi des données indiquant que l’exposition à des vibrations peut être associée au SCC. Une récente analyse documentaire réalisée par Palmer et coll.35 a mené à la conclusion qu’il y avait des indications raisonnables que l’utilisation régulière et prolongée d’outils manuels vibrants fait plus que doubler le risque de SCC. Chose intéressante, le SCC causé par l’exposition à des vibrations mains-bras ouvre droit à une indemnité au Royaume-Uni. Palmer et coll.35 ont également conclu qu’il y avait des données solides indiquant des risques semblables ou même supérieurs de SCC causé par des flexions et des extensions très répétitives du poignet, particulièrement lorsque cela est associé à une préhension énergique.

La présence d’un SCC complique le diagnostic de la composante neurosensorielle de la maladie des vibrations (neuropathie multiple des doigts). Les deux peuvent entraîner des symptômes d’engourdissement et de picotements dans les doigts. Dans la maladie des vibrations, l’engourdissement et les picotements sont habituellement ressentis dans les segments digitaux distaux des nerfs médians et ulnaires et il n’est pas rare que tous les doigts soient touchés. Dans le cas du SCC, les symptômes sont généralement limités au nerf médian, même si des patients font parfois état de symptômes dans tous les doigts. L’intensification des symptômes d’engourdissement et de picotements lorsque le patient tente de dormir est typique du SCC en raison des effets posturaux influençant la compression du nerf médian au poignet, et une telle intensification est généralement absente d’une neuropathie multiple des doigts. Le SCC peut être à la fois sensoriel et moteur et s’accompagner d’une émaciation du groupe des muscles de l’éminence thénar en raison d’une neuropathie motrice alors qu’une neuropathie digitale est uniquement sensorielle. La maladie des vibrations peut être associée à des effets musculosquelettiques, mais l’amyotrophie thénarienne est généralement absente.

Les études de conduction nerveuse au moyen d’électrodes classiques sont utiles pour poser un diagnostic de SCC et d’autres neuropathies proximales de la main, comme une neuropathie ulnaire du poignet ou de l’épaule. De telles études ne sont cependant pas des modes de mesure sensibles de la neuropathie sensorielle digitale, comme il a été précédemment expliqué. Des tests sensoriels quantitatifs peuvent servir à diagnostiquer une neuropathie digitale, mais, lors de l’interprétation de ces tests, il faut se souvenir qu’une neuropathie médiane et ulnaire proximale de la main peut également avoir influé sur les mesures36. Les tests sensoriels quantitatifs devraient donc être interprétés en concomitance avec des études de la conduction nerveuse.

Des recherches antérieures ont indiqué un risque accru de phénomène de Raynaud chez les personnes présentant un syndrome du canal carpien37,38. Cela est probablement dû à la compression des fibres nerveuses autonomes dans le canal carpien38. Cet effet du SCC n’est généralement pas bien évalué par les cliniciens. La première occurrence du phénomène de Raynaud peu après l’apparition du SCC semblerait indiquer que le phénomène de Raynaud pourrait être secondaire au SCC.

3. Maladie des vibrations accompagnée d’un phénomène de Raynaud préexistant

La pathophysiologie sous-jacente des composantes vasculaires de la maladie des vibrations et d’un phénomène de Raynaud préexistant (qu’il soit primaire ou secondaire) est probablement différente, mais il n’existe aucun examen permettant de déterminer de façon catégorique la cause du blanchiment des doigts. Des antécédents familiaux de phénomène de Raynaud et la présence de cette pathologie avant l’exposition à des vibrations indiquent vraisemblablement la présence d’un phénomène de Raynaud primaire. Les travailleurs commencent cependant souvent à travailler avec des outils vibrants à la fin de l’adolescence ou au début de la vingtaine, avant l’apparition des premiers symptômes du phénomène de Raynaud. Il peut donc être difficile de différencier la composante vasculaire de la maladie des vibrations d’un phénomène de Raynaud primaire, particulièrement si les symptômes commencent au cours des premières années de la vie professionnelle.

L’occurrence des autres composantes de la maladie des vibrations (la neuropathie multiple et les symptômes musculosquelettiques) chez un travailleur qui a déjà été exposé à des vibrations appuie le diagnostic de la maladie des vibrations. Des analyses sanguines, comme le facteur rhumatoïde et les anticorps antinucléaires, peuvent être utilisées pour dépister une collagénose accompagnée de manifestations vasculaires, laquelle est une cause fréquente d’un phénomène de Raynaud secondaire. Les antécédents professionnels sont également importants pour identifier d’autres troubles pouvant être associés à un phénomène de Raynaud secondaire, comme un traumatisme important à la main et les engelures.

4. Phénomène de Raynaud à la suite d’une exposition au froid

Les attaques du phénomène de Raynaud sont précipitées par l’exposition à de basses températures ambiantes chez les personnes atteintes d’un phénomène de Raynaud (qu’il soit primaire ou secondaire, notamment la maladie des vibrations). Les engelures sont une cause établie d’un phénomène de Raynaud secondaire; cependant, sans engelure, l’exposition au froid ne semble pas causer un phénomène de Raynaud, mais plutôt simplement précipiter les symptômes.

 

Références

  1. Gemne G, Pyykko I, Taylor W et Pelmear P. « The Stockholm Workshop scale for the classification of cold-induced Raynaud’s phenomenon in the hand-arm vibration syndrome (revision of the Taylor-Pelmear scale) ». Scand J Work Environ Health. 1987;13:275-278.

  2. Brammer AJ, Taylor W, Lundborg G. « Sensorineural stages of the hand-arm vibration syndrome ». Scan J Work Environ Health. 1987;14:127-283.

  3. Directive 2002/44/EC du Parlement européen et du Conseil. Journal officiel des Communautés européennes, L 177/13, 6.7.2002.

  4. Dong RG, Schopper AW, McDowell TW et coll. « Vibration energy absorption (VEA) in human fingers-hand-arm system ». Med Eng Phy. 2004;26:483-492.

  5. Wu JZ, Welcome DE, Dong RG. « Three-dimensional finite element simulation of the mechanical response of the fingertip to static and dynamic compressions ». Comput Methods Biomech Biomed Engin. 2006; 9:55-63.

  6. Pyykko I, Farkkila M, Toivanen J et coll. « Transmission of vibration in the hand-arm system with special reference to changes in compression force and acceleration ». Scan J Work Environ Health. 1976; 2:87-95.

  7. Reynolds DD, Angevine EN. « Hand-arm vibration. Part II: Vibration transmission characteristics of the hand and arm ». Journal of Sound and Vibration. 1977; 51:255-265.

  8. U.S. Department of Health and Human Services. Criteria for a recommended standard: Occupational exposure to hand-arm vibration. NIOSH, Cincinnati, Ohio 1989.

  9. Gemme G. « Diagnostics of hand-arm system disorders in workers who use vibrating tools ». Occup Environ Med. 1997;54:90-95.

  10. Miyashita K, Shiomi S, Itoh N et coll. « Epidemiological study of vibration syndrome in response to total hand-tool operating time ». Br J Ind Med. 1983;40:92-98.

  11. Stoyneva Z, Lyapina M, Tzvetkov D et coll. « Current pathophysiological views on vibration-induced Raynaud’s phenomenon ». Cardiovas Res. 2003;57:615-624.

  12. Takeuchi T, Futatsuka M, Imanishi H et coll. « Pathological changes observed in the finger biopsy of patients with vibration-induced white finger ». Scand J Work Environ Health. 1986; 12:180-283.

  13. Necking LE, Lundborg G, Lundstrom R et coll. « Hand muscle pathology after long-term vibration exposure ». J Hand Surgery. 2004; 29:431-437.

  14. Bernard BP (ed). Musculoskeletal disorders and workplace factors. Cincinnati, OH, U.S. Department of Health and Human Services. 1997:5c-1 – 5c-31.

  15. Schweigert M. « The relationship between hand-arm vibration and lower extremity clinical manifestations: a review of the literature ». Int Arch Occup Environ Health. 2002; 75:179-185.

  16. Thompson A, House R. « Hand-arm vibration syndrome with concomitant arterial thrombosis in the hands ». Occup Med (Londres). 2006; 56(5):317-321.

  17. Kaji H, Honma H, Usui M et coll. « Hypothenar hammer syndrome in workers occupationally exposed to vibrating tools ». J Hand Surg. 1993; 18:761-766.

  18. Lander L, Lou W, House R. « Nerve conduction studies and current perception thresholds in workers assessed for hand-arm vibration syndrome ». Occup Med (Londres). 2007; 57:284-289

  19. Pelmear P. « Carpal tunnel syndrome and hand-arm vibration syndrome. A diagnostic enigma ». Arch Neurol. 1994; 51:416-420.

  20. Farkkila M. « Grip force in vibration disease ». Scan J Environ Health. 1978; 4:159-166.

  21. Farkkila M, Aatola S, Starch J et coll. « Hand-grip force in lumberjacks: two-year follow-up ». Int Arch Occup Environ Health. 1986; 58:203-208.

  22. McGeoch KL, Gilmour HW. « Cross sectional of a workforce exposed to hand-arm vibration: with objective tests and the Stockholm workshop scales ». Occup Environ Health. 2000; 57:35-42.

  23. Liss GM, Stock SR. « Can Dupuytren’s contracture be work-related?: review of the evidence ». Am J Ind Med. 1996; 29:521-532.

  24. Hagberg M. « Clinical assessment of musculoskeletal disorders in workers exposed to hand-arm vibration ». Int Arch Occup Environ Health. 2002; 75:97-105.

  25. Sakakibara H, Kondo T, Miyao M et coll. « Digital nerve conduction velocity as a sensitive indication of peripheral neuropathy in vibration syndrome ». Am J Ind Med. 1994; 26:359-366.

  26. Sakakibara H, Hirata M, Hashiguchi T et coll. « Affected segments of the median nerve detected by fractionated nerve conduction measurement in vibration-induced neuropathy ». Ind Health. 1998; 36:155-159.

  27. House R, Krajnak K, Manno M et coll. « Current perception threshold and the HAVS Stockholm sensorineural scale ». Occup Med (Londres). 2009; 59:476-482.

  28. Stromberg T, Dahlin LB, Rosen I et coll. « Neurophysical findings in vibration-exposed male workers ». J Hand Surg. 1999; 24B:203-209.

  29. Cherniack M, Clive J, Sneider A. « Vibration exposure, smoking, and vascular dysfunction ». Occup Environ Med. 2000; 57:341-347.

  30. Farkkila M, Pyykko I. « Blood flow in the contralateral hand during vibration and hand grip contractions in lumberjacks ». Scan J Work Environ Health. 1979; 5:368-374.

  31. Egan CE, Espie BH, McGrann S et coll. « Acute effects of vibration on peripheral blood flow in healthy subjects ». Occup Environ Med. 1996; 53:663-660.

  32. Harada N. « Autonomic nervous function of hand-arm vibration syndrome patients ». Nagoya J Med Sci. 1994; 57 [Supplément]:77-85.

  33. Une H, Esaki H. « Urinary excretion of adrenaline and noradrenaline in lumberjacks with vibration syndrome ». Br J Ind Med. 1988; 45:570-571.

  34. Bovenzi M, D’Agostin F, Rui F et coll. « Salivary endothelin and vascular disorders in vibration-exposed workers ». Scand J Work Environ Health. 2008; 34:133-141.

  35. Palmer KT, Harris EC, Coggon D. « Carpal tunnel syndrome and its relation to occupation: a systematic literature review ». Occup Med (Londres). 2007; 57:57-66.

  36. Shy ME, Frohman EM, So YT et coll. « Quantitative sensory testing. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology ». Neurology. 2003; 60:898-904.

  37. Chung MS, Gong HS, Baek GH. « Prevalence of Raynaud’s phenomenon in patients with idiopathic carpal tunnel syndrome ». J Bone Joint Surg Br. 1999; 81:1017-1019.

  38. Verghese J, Galanopoulou AS, Herskovitz S. « Autonomic dysfunction in idiopathic carpal tunnel syndrome ». Muscle Nerve. 2000; 23:1209-1213.

 

Tableaux

Tableau 1.
Effets sur la santé de l'utilisation d'outils vibrants

Vasculaires

Phénomène de Raynaud

- Mains **
- Pieds

Thrombus aux mains

Neurologiques

Neuropathie digitale (doigts) **
Neuropathies proximales (poignet) – SCC, neuropathie ulnaire

Musculosquelettiques

Diminution de la force de préhension
Maladie de Dupuytren
Kystes intraosseux
Ostéoporose des os de la main ou du poignet
Arthrose – poignet, coude, épaule
Douleur musculaire ou articulaire du membre supérieur

** Reconnu de façon catégorique comme étant causé par l’exposition à des vibrations mains-bras

 

Tableau 2.
Protocole d'évaluation recommandé pour la maladie des vibrations

  1. Antécédents professionnels
  2. Antécédents médicaux
  3. Examen physique
  4. Examens supplémentaires
    1. analyses sanguines pour éliminer d’autres pathologies semblables
    2. tests de la fonction vasculaire
      • examen Doppler des membres supérieurs et inférieurs
      • thermométrie après immersion dans l’eau froide
      • pléthysmographie digitale provoquée par le froid
    3. tests de la fonction neurologique
      • études de conduction nerveuse
      • seuil de perception du courant électrique ou combinaison du seuil de perception des vibrations et du seuil de perception de la température
    4. tests musculosquelettiques
      • force de préhension
      • force de pincement
    5. test de la fonction motrice fine de la main
      • Purdue Pegboard

[Retour]