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Documents de travail médicaux du TAXPAAT - Toxicomanie

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Toxicomanie

Document de travail à l'intention du

Tribunal d'appel de la sécurité professionnelle et
de l’assurance contre les accidents du travail

octobre 2009
Révisé en septembre 2013

préparé par le

Dr Tony George, M.D., FRCPC

professeur de psychiatrie,
codirecteur, Division du cerveau et de la thérapeutique
du Département de psychiatrie
de l’Université de Toronto

Directeur médical, Traitement des maladies mentales complexes
Chef, Division de traitement de la schizophrénie
Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH)

Le Dr Tony George est professeur de psychiatrie et codirecteur de la Division du cerveau et de la thérapeutique du Département de psychiatrie de l’Université de Toronto. Il est également directeur médical du Programme de traitement des maladies mentales complexes et chef de la Division de traitement de la schizophrénie du Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH).

Le Dr George a fait ses études de premier cycle et ses études de médecine à l’Université Dalhousie d’Halifax en Nouvelle-Écosse au Canada où il a obtenu son doctorat en médecine en 1992. Il a fait sa résidence en psychiatrie (1992-1996) pour ensuite faire un stage de spécialisation en neurosciences/psychopharmacologie de la toxicomanie (de 1996 à 1998) à la faculté de médecine de la Yale University School à New Haven au Connecticut. Il s’est joint au corps professoral de la faculté médicale de Yale en 1998.

Avant de venir à Toronto en septembre 2006, le Dr George était professeur agrégé de psychiatrie de la faculté de médecine de Yale et directeur du programme de recherche sur les fumeurs atteints de maladies mentales (PRISM) au Connecticut Mental Health Center où il a établi le premier programme de recherche clinique au monde visant à comprendre et à traiter les cas de comorbidité faisant intervenir la dépendance à la nicotine et la maladie mentale. Ses recherches sont financées par le National Institute on Drug Abuse (NIDA) du National Institute of Health et par le NARSAD depuis la fin des années 90 et, plus récemment, par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) et la Fondation canadienne pour l’innovation (FCI). Il a à son actif plus de 190 articles évalués par des pairs parus dans des revues prestigieuses telles que The Archives of General Psychiatry, Biological Psychiatry, The American Journal of Psychiatry et Trends in Pharmacological Sciences. Il est corédacteur de la prestigieuse revue de psychiatrie Neuropsychopharmacology et a rédigé en 2007 la publication de Medication Treatment for Nicotine Dependence, un ouvrage de premier plan sur le traitement pharmacologique de la dépendance à la nicotine.

Ce document de travail médical sera utile à toute personne en quête de renseignements généraux sur le sujet médical traité. Il vise à donner un aperçu général d’un sujet médical fréquent dans les appels.

Chaque document de travail médical est rédigé par un expert reconnu dans son domaine qui a été choisi sur la recommandation des conseillers médicaux du Tribunal. Chaque auteur a pour directive de brosser un tableau équilibré de l’état des connaissances médicales sur le sujet traité. Les documents de travail médicaux ne font pas l’objet d’un examen par les pairs, et ils sont rédigés pour être compris par les personnes n’appartenant pas à la profession médicale.

Les documents de travail médicaux ne reflètent pas nécessairement le point de vue du Tribunal. Les décideurs du Tribunal peuvent tenir compte des renseignements contenus dans les documents de travail médicaux et s’appuyer sur ceux-ci, mais le Tribunal n’est pas lié par les opinions exprimées dans ces documents. Chaque décision du Tribunal doit être fondée sur les faits entourant le cas particulier visé. Les décideurs du Tribunal reconnaissent que les parties à un appel peuvent toujours s’appuyer sur un document de travail médical, s’en servir pour établir une distinction ou le contester à l’aide d’autres éléments de preuve. Voir Kamara c. Ontario (Workplace Safety and Insurance Appeals Tribunal) [2009] O.J. No. 2080 (Ont Div Court).

Traduit de l'anglais par A+ Translations
Odette Côté, trad. a. (Canada)
Membre du Conseil des traducteurs et interprètes du Canada
(par affiliation à l'Association des traducteurs et interprètes de l'Ontario)

 

1. Introduction :

La toxicomanie désigne les conséquences néfastes liées à la recherche compulsive de certaines substances. D’après les estimations, le fardeau économique annuel de la dépendance à l’alcool et à d’autres substances, et des maladies mentales concomitantes, serait de 40 à 52 milliards de dollars au Canada [1, 2] et avoisinerait les 559 milliards aux États-Unis [3]. Par ailleurs, le Canada manque cruellement de services d’évaluation et de traitement de la toxicomanie, les services de traitement spécialisés ne sont souvent disponibles que dans les centres urbains, et la demande dépasse très largement la capacité de traitement. À vrai dire, seulement 10 à 12 % des personnes aux prises avec un problème de toxicomanie cherchent véritablement un traitement [4], et l’insuffisance dans la capacité constitue un obstacle considérable au traitement et au rétablissement de ces personnes. Heureusement, la dépendance à l’alcool et à d’autres substances est de plus en plus largement reconnue comme une maladie chronique, qui nécessite un traitement médical et doit bénéficier d’une protection de l’assurance-santé et d’une couverture d'invalidité [5]. À cette fin, elle est considérée comme une forme de handicap aux termes du Code des droits de la personne de l’Ontario.

Ce document de travail médical contient un aperçu des principes qui sous-tendent l’évaluation et le traitement des troubles de toxicomanie. Il décrit également les changements apportés au DSM-5 à propos des diagnostics de la toxicomanie et passe en revue quelques thèmes récurrents dans les cas soumis au Tribunal d’appel de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail.

2. Définitions :

L’American Psychiatric Association [6] a publié en mai 2013 la nouvelle version de ses critères diagnostiques pour les troubles de psychiatrie et de toxicomanie, le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e édition (DSM-5). Dans cette édition, les intitulés « abus » et « dépendance » ont été remplacés par la seule catégorie des « troubles liés à l’utilisation d’une substance » (ainsi, le « trouble lié à l’utilisation d’alcool » a remplacé les catégories « abus d’alcool » et « dépendance alcoolique »). Ci-après figure un résumé de la terminologie actuelle (voir [4]) :

Troubles liés à l’utilisation d’une substance : ensemble de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques indiquant qu’une personne continue à utiliser une substance malgré les problèmes significatifs engendrés par cette utilisation. Les critères diagnostiques pour ces troubles sont les suivants :

Critère A : mode d’utilisation problématique d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, et caractérisé par la présence d’au moins 2 des 11 critères suivants au cours des 12 derniers mois :

  1. Consommation de la substance en quantité plus importante ou pendant une période plus longue que prévu.
  2. Envie persistante d’utiliser la substance, ou efforts infructueux pour diminuer ou contrôler cette utilisation.
  3. Mobilisation d’une grande quantité de temps pour se procurer la substance, l’utiliser ou récupérer de ses effets.
  4. État de manque se traduisant par une puissante envie ou un besoin irrésistible d’utiliser la substance.
  5. Utilisation répétée de la substance, qui conduit à l’incapacité de remplir des obligations majeures au travail, à l’école ou à la maison.
  6. Utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux récurrents, causés ou exacerbés par les effets de cette substance.
  7. Abandon ou réduction d’activités sociales, professionnelles ou récréatives importantes à cause de l’utilisation de la substance.
  8. Utilisation répétée de la substance dans des situations où cela peut être physiquement dangereux.
  9. Poursuite de l’utilisation tout en sachant que celle-ci peut provoquer un problème psychologique ou physique, ou exacerber un problème existant.
  10. Apparition d’une tolérance, caractérisée par : a) un besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir l’intoxication ou l’effet désiré; b) un effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité de cette substance.
  11. Sevrage se manifestant par : a) l’apparition d’un syndrome de sevrage caractéristique de la substance, à l’arrêt ou à la réduction de son utilisation; b) la nécessité d’utiliser la substance elle-même ou une substance très proche pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.

Critères de rémission :

a) Rémission précoce – absence des critères susmentionnés au cours des 3 à 12 derniers mois.

b) Rémission prolongée – absence des critères susmentionnés depuis 12 mois ou plus. 

Gravité :

Légère – Présence de 2 à 3 des critères susmentionnés.

Moyenne – Présence de 4 à 5 des critères susmentionnés.

Sévère – Présence d’au moins 6 des 11 critères susmentionnés.

Il faut souligner que dans le DSM-5, la plupart des critères qui dans le DSM-IV caractérisaient l’« abus d’une substance » et la « dépendance à une substance » ont été regroupés sous l’intitulé « troubles liés à l’utilisation d’une substance ». Toutefois, les considérations d’ordre « judiciaire » ont été exclues, et l’état de manque a été ajouté au rang des caractéristiques. Le tableau ci-après contient un résumé des changements apportés à la classification des troubles liés à l’utilisation d’une substance dans le DSM-5 par rapport au DSM-IV :

Tableau 1 : Changements apportés à la classification de l’utilisation inappropriée d’une substance dans le DSM-5 par rapport au DSM-IV.
Changement DSM-IV DSM-5
Classification catégorielle Présence des diagnostics d’abus et de dépendance Suppression de la terminologie relative à l’abus et à la dépendance et création du diagnostic de « troubles liés à l’utilisation d’une substance ».
Considérations d’ordre judiciaire Inclusion dans les critères du DSM-IV concernant l’abus d’une substance (critère no 3) Suppression de cette mention dans le diagnostic des troubles liés à l’utilisation d’une substance.
État de manque Non mentionné dans le DSM-IV Ajouté au DSM-5 parmi les 11 critères diagnostiques des troubles liés à l’utilisation d’une substance (un diagnostic de troubles liés à l’utilisation d’une substance est posé quand le patient présente au moins 2 des 11 critères).
Seuils de diagnostic Présence des critères de rémission précoce et de rémission prolongée Conservation des critères de rémission précoce, par opposition à rémission prolongée.

Instauration de paliers de gravité pour les troubles liés à l’utilisation d’une substance : légère (2 à 3 critères sur 11), moyenne (4 à 5 critères sur 11) et sévère (au moins 6 critères sur 11).

 

3. Description physiopathologique

  1. Causes : la toxicomanie relève d’un processus biologique complexe. Selon les chercheurs, elle est induite par les changements à long terme qui se produisent dans le système dopaminergique mésolimbique du mésencéphale, une région du tronc cérébral [7] qui est modulée par les centres supérieurs du cerveau, comme le cortex préfrontal. Plusieurs autres systèmes de transmetteurs convergent vers ces projections dopaminergiques du mésencéphale, y compris le système opioïde endogène (qui comprend notamment les enképhalines et les endorphines), le système GABAergique, le système glutamatergique et le système endocannabinoïde. La voie commune finale liée aux effets des substances ayant fait l’objet d’une utilisation abusive s’avère être l’activation des systèmes dopaminergiques mésolimbiques (voir figure 1). En fait, les causes de la toxicomanie semblent multifactorielles (par exemple, il peut s’agir d’une interaction entre des facteurs biologiques, sociaux, psychologiques et culturels).
  2. Voie dopaminergique mésolimbique

    Figure 1 – Voie dopaminergique mésolimbique

  3. Profil clinique : la toxicomanie commence souvent par l’utilisation d’une substance à titre expérimental, sans abus ni dépendance, pour rapidement passer à une recherche compulsive de la substance assortie d’une perte de contrôle, qui se transforme en dépendance et en utilisation abusive. On pense que cette progression résulte de changements à long terme qui se produisent dans le système dopaminergique mésolimbique et les systèmes de neurotransmetteurs connexes.
  4. Évolution naturelle : la toxicomanie est généralement un trouble clinique qui apparaît à l’adolescence ou au début de l’âge adulte, et dont l’expression atteint son point culminant au milieu de l’âge adulte. Dans les années suivant leur apparition, la plupart des toxicomanies tendent à connaître des fluctuations d’intensité. Lorsqu’elles concernent l’alcool et les substances de type sédatif-hypnotique, elles peuvent apparaître à un âge plus avancé (par exemple, entre 30 et 50 ans) et se caractériser par une progression rapide (par exemple, « télescopage »).
  5. Effets du traitement sur les systèmes cérébraux intervenant dans la toxicomanie : les éléments de preuve laissent penser que moyennant un traitement et une abstinence totale, non nombre des changements des fonctions cérébrales décrits à la section 3a finissent par s’inverser, mais on ignore le temps requis pour ce retour à la normale. Cependant, d’après des études réalisées en utilisant des stimuli de consommation (par exemple, en mettant des personnes dépendantes à une substance en contact avec des gens, des lieux ou des objets leur rappelant leur utilisation passée afin de stimuler un état de manque), il semblerait qu’après une exposition chronique à une substance, le cerveau devienne « conditionné » pour réagir aux stimuli liés à cette substance, ce qui entraîne un état de manque, lequel est immédiatement à l’origine de la rechute.

4. Établissement du diagnostic

  1. Tests diagnostiques : généralement, l’utilisation inappropriée de substances est mise en évidence grâce à des méthodes objectives de dépistage dans les urines, le sang ou la salive. Le diagnostic clinique d’utilisation abusive et de dépendance se fonde sur les antécédents médicaux, selon des tableaux diagnostiques comme le DSM-5 et la CIM-10.
  2. Diagnostic différentiel : les tableaux cliniques associés à l’utilisation abusive de certaines substances sont parfois similaires à ceux de plusieurs troubles médicaux et psychiatriques. Par conséquent, la réalisation d’analyses toxicologiques de l'urine et du sang peut être très instructive et contribuer à affiner le diagnostic différentiel afin d’établir l’utilisation abusive d’une substance.

5. Facteurs de risque

Il est important de remarquer que des facteurs tant génétiques qu’environnementaux rendent vulnérable à l’adoption et au maintien d’un comportement d’utilisation abusive de substances. Le meilleur exemple de cette double contribution vient probablement des études menées en utilisant le registre des jumeaux ayant combattu au Vietnam, dans le cadre desquelles des vrais jumeaux (souvent adoptés à la naissance) ayant combattu dans l’armée américaine pendant la guerre du Vietnam [8] ont fait l’objet d’un suivi après cette guerre (au cours de laquelle ils ont été exposés pour la première fois à l’héroïne et à d’autres substances). Le taux de concordance le plus élevé pour l’utilisation d’héroïne a été observé, dans l’ordre décroissant, chez les jumeaux monozygotes, puis chez les jumeaux dizygotes, et enfin chez les frères non jumeaux, ce qui semble montrer l’importance du facteur génétique dans la toxicomanie. Toutefois, même chez les jumeaux monozygotes, les taux de concordance étaient de 50 à 60 %, ce qui laisse penser que les facteurs environnementaux contribuant à l’adoption ou à la poursuite de l’utilisation de substances ont eux aussi de l’importance.

Il a été démontré que plusieurs caractéristiques accroissent le risque d’utilisation de narcotiques sur ordonnance, notamment le fait d’être de sexe masculin, celui d’avoir moins de 41 ans, des antécédents familiaux d’utilisation de médicaments sur ordonnance, des antécédents personnels d’abus de substance ou de comorbidité psychiatrique, de problèmes judiciaires et d’accidents de la route [9], ainsi que des expériences négatives vécues pendant l’enfance [10]. De plus, la disponibilité croissante de médicaments sur ordonnance grâce à Internet n’a fait que rendre plus rapide et plus facile l’accès à ces produits, ce qui a aussi aggravé les problèmes liés à la surveillance de leur utilisation et des abus en la matière.

6. Controverses autour de la toxicomanie : distinguer les mythes des faits

Cette section présente deux grandes controverses cliniques liées la prescription des analgésiques narcotiques.

A) Utilisation non médicale des analgésiques narcotiques sur ordonnance

Malgré des réductions des taux concernant l’utilisation de l’alcool, du tabac et des drogues illicites, les taux d’utilisation des analgésiques narcotiques sur ordonnance continuent à augmenter fortement [11]. Aux États-Unis, environ 5 % de la population aurait utilisé des psychotropes sans avoir obtenu d’ordonnance au cours du mois écoulé, et les analgésiques narcotiques représenteraient environ les deux tiers de la consommation. En fait, entre 1995 et 2005, le nombre d’Américains ayant abusé de médicaments sur ordonnance dont l’utilisation est réglementée a bondi, passant de 6,2 millions de personnes à 15,2 millions. Aux États-Unis, les médicaments sur ordonnance les plus couramment utilisés sont les hydromorphones (par exemple, en combinaison avec l’acétaminophène), avec plus de 100 millions de prescriptions en 2005, très loin devant les autres médicaments couramment prescrits comme l’atorvastatine (63 millions) et l’amoxicilline (52 millions). Un schéma de consommation similaire semble se dessiner au Canada [2]. Le fardeau économique et social de l’abus de médicaments sur ordonnance est donc lourd et significatif, et les auteurs de ces abus génèrent des coûts de soins de santé largement supérieurs (8 à 9 fois plus élevés) par rapport aux personnes ayant une utilisation normale [12].

Nombre des personnes qui abusent des analgésiques narcotiques sur ordonnance souffrent d’un syndrome de douleur non diagnostiqué ou inadéquatement traité [12,15]. Malgré les préoccupations des médecins et des autres fournisseurs de soins de santé, qui trouvent inopportun de prescrire des analgésiques narcotiques en doses plus élevées ou sur de longues périodes, il est fortement recommandé de prescrire des doses suffisantes et pendant assez longtemps pour apaiser dûment les douleurs aiguës ou chroniques [13]. Cependant, quand le soulagement de la douleur est insuffisant, il arrive que les patients augmentent leur utilisation afin de contrôler eux-mêmes leur douleur. On parle de « pseudo-dépendance » pour désigner ce genre de comportements, qui d’après les observations ont les caractéristiques suivantes : 1) les patients utilisent de plus fortes doses dans le but de soulager leur douleur et non de ressentir une euphorie; 2) ces comportements aberrants disparaissent si le médecin traitant augmente suffisamment les doses d’analgésiques narcotiques. Une fois encore, la solution pour réussir à traiter ces patients aux prises avec un syndrome de douleur chronique grâce aux analgésiques narcotiques est que le médecin traitant assure une surveillance et un suivi minutieux.

B) Traitement de la douleur aiguë ou chronique chez les patients ayant des antécédents de troubles liés à l’utilisation d’une substance.

Dans le cadre du traitement de la douleur, plus de 90 % des patients ont déclaré recevoir des opiacés pour soulager un syndrome de douleur chronique. Selon les estimations, dans ce cadre, le taux d’utilisation abusive est de 18 à 41 % [11], et une étude sur les patients souffrant de douleurs lombaires chroniques indique une prévalence de 36 à 56 % [14]. Certes, les antécédents d’abus de substances ou d’alcool sont à prendre en compte pour tout patient auquel on envisage de prescrire un narcotique, mais ils ne doivent pas constituer une contre-indication absolue [15], car ces médicaments peuvent clairement contribuer à soulager la douleur. Une surveillance attentive est de mise pour ce type de patients (comme pour tout autre patient auquel on prescrit ce genre de médicaments), et la fréquence et la quantité des prescriptions doivent être réduites au minimum, avec des consultations plus fréquentes du médecin prescripteur. L’utilisation fréquente de tests de dépistage dans l’urine est aussi un élément important dans la planification du traitement, et permet de savoir rapidement si un patient a rechuté. Dans ce cas, il faut indiquer au patient que, compte tenu des craintes de surdose ou d’interaction entre les produits, le traitement de la douleur par analgésiques peut être interrompu, à moins qu’il cesse d’utiliser les substances illicites, ou qu’il suive un traitement contre la toxicomanie, avec des dépistages urinaires prouvant son abstinence. L’emploi d’outils comme la grille d’évaluation des risques liés à l’administration d’opiacés (Opioid Risk Tool) permet au prescripteur d’évaluer le risque d’abus avant le début de la thérapie [16]. Pendant le traitement, il est recommandé d’utiliser des outils comme le Current Opioid Misuse Measure [17], un questionnaire soumis au patient afin d’établir si son utilisation d’opiacés est inappropriée. Cet outil permet de surveiller les éventuels comportements aberrants liés à l’utilisation d’opiacés chez les patients suivant un traitement d’entretien analgésique à base d’opiacés pour soulager une douleur chronique. Il est important que les cliniciens qui traitent des troubles concomitants de douleur et d’utilisation de substances adoptent une approche intégrée combinant les principes pharmacothérapeutiques appropriés avec des thérapies psychosociales et comportementales [18].

7. Protocoles pour la prescription de narcotiques aux personnes ayant des antécédents d’abus d’alcool ou d’autres substances.

Les gens croient souvent qu’il est contre-indiqué de prescrire des analgésiques narcotiques à des personnes ayant des antécédents de toxicomanie. Cependant, dans beaucoup de cas, la prescription de ces agents en cas de douleur aiguë est nécessaire et dans le droit fil de soins compatissants. Les stratégies visant à réduire au minimum les risques d’utilisation détournée et de dépendance aux analgésiques narcotiques sont également importantes.

Quand l’administration de ce type de médicaments s’avère nécessaire, il faut donner la priorité à la surveillance attentive des prescriptions et de leur utilisation. Les agents ayant une demi-vie longue et peu susceptibles d’induire un abus (par exemple, la méthadone et la buprénorphine) sont à privilégier par rapport à des agents ayant une action brève et une demi-vie courte comme l’oxycodone et l’hydrocodone. La conclusion d’une entente de traitement aux opiacés est vivement recommandée, car elle décrit les objectifs thérapeutiques du traitement ainsi que les responsabilités respectives du patient et du médecin, et désigne une source pharmaceutique unique pour l’obtention des médicaments [19]. Il a été démontré que ces dispositions améliorent l’observance du traitement et réduisent les risques de rechute ou de consommation de drogues illicites.

Le recours aux traitements pharmacologiques et comportementaux acceptés doit être fortement envisagé pour ce type de personnes, assorti d’une étroite surveillance médicale. Les traitements pharmacologiques de la dépendance aux opiacés sont notamment la naltrexone (antagoniste des opiacés utilisé dans le cadre d’une stratégie de prévention des rechutes), et les traitements de substitution utilisant des agonistes (un agoniste est un agent qui stimule le récepteur de la substance, en imitant les effets du neurotransmetteur endogène) comprenant la méthadone et la buprénorphine [3]. Les traitements comportementaux comprennent le counseling (individuel et collectif), l’entrevue motivationnelle (pour encourager les patients et les aider à prendre conscience de leur problème de consommation) et l’entraînement cognitif et comportemental ainsi que l’entraînement aux habiletés sociales (afin d’apprendre aux patients à gérer l’état de manque et de réduire les situations à haut risque liées à la rechute). En outre, il convient d’envisager le recours à des interventions thérapeutiques ciblant les relations dysfonctionnelles dans la vie du patient, notamment avec son conjoint, sa famille ou les deux.

8. Droit à une indemnité pour une pharmacodépendance résultant d’un traitement à base d’analgésiques narcotiques administrés suite à une blessure indemnisable : nécessité d’adaptations sur le lieu de travail et d’une indemnité adéquate.

La dépendance aux analgésiques narcotiques est hélas une complication courante du traitement d’une douleur chronique, et n’est pas facilement prévisible. En fait, dans l’état actuel des connaissances, on peut difficilement prédire avec exactitude si une personne deviendra dépendante aux narcotiques après un essai thérapeutique à base d’analgésiques opioïdes sur ordonnance, et de meilleurs tests prédictifs sont nécessaires [13]. Néanmoins, l’apparition d’une dépendance aux narcotiques est une séquelle prévisible du traitement d’une douleur due à une lésion professionnelle, et quand ce problème survient, il requiert un traitement et un suivi professionnels. Par conséquent, il faut envisager le versement d’une indemnité pour un état ou une lésion indemnisable dans les cas suivants : 1) la présence avérée d’une recherche compulsive de la substance, avec une dépendance psychologique et physique et une déficience fonctionnelle importante dans la vie quotidienne; 2) l’échec des tentatives faites par le patient et le médecin à l’origine de la prescription pour réduire la gravité et les conséquences de la narcodépendance. Le traitement de la toxicomanie (interventions pharmacologiques et psychosociales) est un élément obligatoire du processus d’évaluation, et doit être mené par des thérapeutes chevronnés exerçant dans un établissement agréé. Un comité ou un vice-président du Tribunal doit examiner si la personne aux prises avec cette toxicomanie est admissible à une indemnité en attendant la réussite de son traitement en soins internes ou externes. Cette réussite sera mesurée à l’aune des progrès réalisés en regard des objectifs fixés pour le traitement de la toxicomanie et l’amélioration du fonctionnement du patient en vue d’un retour à l’emploi.

9. Questions et réponses

A) La toxicomanie est-elle un choix personnel?

Même s’il est évident que dans de nombreux cas, une personne ayant une consommation inappropriée d’alcool ou d’autres substances peut choisir de mettre un terme à ce comportement, dans beaucoup de cas plus graves de troubles liés à l’utilisation d’une substance, le comportement de toxicomanie est involontaire [20] et le choix personnel n’existe plus. Dans ce genre de cas, une aide professionnelle est souvent nécessaire. Ce constat est probablement lié à l’observation selon laquelle l’utilisation chronique d’alcool ou d’autres substances peut provoquer des changements permanents dans les centres de récompense et de renforcement du cerveau, d’après les études de neuroimagerie réalisées chez les personnes atteintes de troubles de toxicomanie [21] (voir figure 1).

B) Quels sont les signes et les symptômes des comportements de recherche de substance et leurs liens avec l’utilisation inappropriée d’alcool ou d’autres substances?

Avant l’apparition des troubles de toxicomanie, il existe souvent des antécédents d’impulsivité, de comportements prémorbides de recherche de nouveauté ou de drogues et d’expérimentation de drogues, qui se manifestent généralement à l’adolescence [22]. Selon une théorie de longue date connue sous le nom de « théorie de la drogue d’introduction », l’expérimentation et la consommation précoces de substances comme l’alcool ou le tabac amène progressivement à la consommation de drogues illicites comme le cannabis, l’héroïne et la cocaïne. Cependant, cette théorie est critiquée et ce cheminement s’expliquerait peut-être mieux par les facteurs génétiques, neurobiologiques et environnementaux courants liés à l’apparition et au maintien de comportements de toxicomanie [23].

C) Quel est le lien entre la toxicomanie et l’état de stress post-traumatique?

De solides éléments de preuves indiquent que les troubles de toxicomanie sont hautement concomitants avec l’état de stress post-traumatique (50 à 70 %; [24]) et que l’utilisation inappropriée d’alcool et d’autres substances peut être due à une réaction d’automédication due à une expérience traumatisante aiguë correspondant à un diagnostic d’état de stress post-traumatique [25]. Cependant, il est important de noter que toutes les victimes d’un évènement traumatique ne développent pas un état de stress post-traumatique et que toutes les personnes ayant développé un état de stress post-traumatique après un évènement traumatique ne développent pas un trouble de dépendance concomitant. Tout est une question de résilience et il existe des déterminants de santé complexes sur le plan biologique, psychologique et social qui provoquent un état de stress post-traumatique et/ou une dépendance concomitante à l’alcool ou à d’autres substances [26].

Ouvrages cités :

  1. Kim-Lian, L., P. Jacobs et C. Dewa. (2008) How much should we spend on mental health?, Edmonton : Institute of Health Economics, p. 55.
  2. Adlaf, E.M., P. Begin et E. Sawka. (éditeurs.) (2005). Canadian Addiction Survey (CAS). A national survey of Canadian's use of alcohol and drugs: Prevalence of use and related harms. Ottawa : Canadian Council on Substance Abuse (CCSA).
  3. Vocci, F.J., J. Acri, A. Elkashef (2005). « Medication development for addictive disorders: the state of the science » . Am. J. Psychiatry 162 : 1432-1440.
  4. George, T.P. (2007). « Alcohol use and misuse » . Can Med. Assoc. J. 176(5) : 621- 622.
  5. McLellan A.T. et coll. (2000). « Drug dependence, a chronic medical illness: implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation » . JAMA, 284(13) : 1689-1695.
  6. Kupfer, D.J. et D. A. Regier (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5e édition) (DSM-5). Washington, D.C : American Psychiatric Association.
  7. Volkow, N.D., J.S. Fowler et coll. (2007). « Dopamine in drug abuse and addiction: results of imaging studies and treatment implications » . Arch. Neurol, 64(11) : 1575-1579.
  8. Tsuang, M.T., J. L. Bar et coll. (2001) « The Harvard Twin Study of Substance Abuse: what we have learned » . Harv. Rev. Psychiatry, 9 : 267- 279.
  9. Gilson, A.M. et P. G. Kreis, P.G. (2009) « The burden of the nonmedical use of prescription opioid analgesics » . Pain Med., 2009. 10(S2): p. S89-S100.
  10. Felitti, V.J., Anda, R.F., Nordenberg, D. et al., « Relationship of childhood abuse and household dysfunctional to many of the leading causes of death in adults: the Adverse Childhood Experiences (ACE) Study » . Am. J. Prev. Med., 1998. 14: p. 245-258.
  11. Manchikanti, L., « National drug control policy and prescription drug abuse: facts and fallacies » . Pain Physician, 2007. 10: p. 399-424.
  12. Strassels, S.A., (2009) « Economic burden of prescription opioid misuse and abuse » . J. Managed Care Pharm. 15(7) : 556-562.
  13. Chou, R., G. J. Fanciullo et coll. (2009) « Opioids for chronic noncancer pain: Prediction and identification of aberrant drug- related behaviors: A review of the evidence for an American Pain Society and American Academy of Pain Medicine Clinical Practice Guideline » . J. Pain, 10 : 131-146.
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